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下記の「注意事項」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意して登録します。

注意事項

◇ 以下の条件に該当する方は登録いただけません。

・生活保護の支給を受けている
・健康保険証を取得していない
・刺青(タトゥー)をされている
・80歳以上の方
・現在同業(SMO・CRO)で勤めている
・近畿圏もしくは関東圏に在住でない方
・大阪(吹田・新大阪)もしくは東京(四ツ谷)に通院できない方

◇ 以下の条件に該当する方は登録後の試験案内に制限がかかります。

・現在妊娠中もしくは授乳中
・現在新薬開発メーカーに勤めている
・日本国籍を有していないもしくは日本国籍に帰化している
・75歳以上の方または未成年の方

◇ 以下の疾患の現病歴や既往歴がある方は登録をお断りする場合があります。

・心血管疾患・脳疾患・悪性腫瘍・HIV・精神疾患・難病指定疾患・自己免疫疾患
・腎不全・膵炎・アナフィラキシーショック

※上記疾患以外にも登録をお断りする場合や登録後の案内に制限かかることがございます。

個人情報の取り扱い

当社は、臨床研究(治験、臨床試験等を含む)に携わる企業として、人格尊重の理念の下に個人情報の保護を重要な社会的責任であると考えております。個人情報保護を当社事業における最優先事項の一つとして位置付け、以下のとおり個人情報を管理いたします。

当社は、個人情報保護に関する法令や規範を遵守すると共に、内部規定や体制を適宜見直し、個人情報を厳格かつ適切に管理することをお約束します。

当社が管理する個人情報は以下の通りです。

  1. 氏名、連絡先(住所、電話番号、メールアドレス)などの個人を特定する情報
  2. ご本人から申告された病歴、服薬歴、検査データなどの医学的な情報
  3. 国籍、保険証の有無などの臨床研究参加基準に関連する情報
  4. 当社が関与する臨床研究への参加状況

上記、個人情報の提供は任意ですが、当社が必要とした情報を提供いただけない場合、ボランティア登録できない場合があります。
当社における個人情報は以下の目的だけに利用し、ご本人の同意なしに、その他の目的に使用することはありません。

  1. 郵送・電話・メール送信による臨床研究の案内
  2. 各種案内状の送付

当社は、治験業務委受託基本契約を締結し、かつ貴方が臨床研究参加のためのボランティア登録を行っている医療法人 平心会の医療機関と貴方の個人情報を共有することをご了解ください。また臨床研究へのより多くの参加機会を提供するために、当該医療機関で得られた個人情報を当社が関与する臨床研究の案内に利用することをご了解ください。ただし、個人情報がご本人の同意なしに、その他の外部の第三者に公開されることはありません。

当社が関与する臨床研究に貴方が参加を希望するにあたり、当社から当該臨床研究の実施先に貴方の個人情報が提供されることをご了解ください。

当社は、個人情報に関する個人の権利を尊重し、ご本人の個人情報の開示、内容の訂正、追加、削除、利用の停止、消去又は提供の拒否を求められた時は、個人情報保護法第28~30条に基づき遅滞なく対処いたします。希望される場合は以下の手続きによりご請求下さい。またご本人に関する正確な情報を維持するため、個人情報(氏名、連絡先、病歴、服薬歴、検査データ及びその他の情報)に変更があった場合には当社までご連絡ください。

請求できる方

  • 請求ができるのは、ご本人、法廷及び任意代理人となります。
  • ご本人であることについて、当社が保有する個人情報との照合等、必要な確認を致しますので、ご了承下さい。法廷及び任意代理人の場合は、公的証明書のコピー、委任状及び印鑑証明書等にて必要な確認を致します。

受付方法

  • ご本人に送付したダイレクトメール等で、当社担当部門が明らかな場合には、該当の担当部門窓口に直接ご連絡下さい。
  • 当社担当部門が不明な場合には、「個人情報の開示請求書」又は「個人情報の訂正・利用停止・消去等請求書」に必要事項をご記入のうえ、ご本人、法廷及び任意代理人であることが確認できる公的証明書のコピー等(代理人の場合は、委任状と印鑑証明書も必要)と共に、下記の「個人情報に関する苦情及び相談窓口」まで郵送にてご請求下さい。

手数料

  • 無料

請求に対応できない場合

  • 請求書に記載不備、記載漏れ等がある場合
  • ご本人の確認ができない場合
  • 代理人による申請に際して、代理権の確認ができない場合
  • 請求の対象が「開示対象個人情報」に該当しない場合
  • 法令に定めがある等の理由により、ご請求に対応できない場合
  • 当社の業務の適性な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合

その他、こちらに記載されていない事項については、個人情報の保護に関する法律(平成十五年五月三十日法律第五十七号)の規定に従い適切に管理いたします。

個人情報に関するご質問、ご意見等ございましたら下記までご連絡ください。

個人情報保護管理責任者
業務管理本部 システム部 部門長
個人情報に関する苦情及び相談窓口
インクロム株式会社 営業本部 被験者募集部
〒532-0003 大阪府大阪市淀川区宮原4-1-29
電話 : 0120-196-694(月~金 9:00~17:00)
メール : kojinjoho-info@incrom.com

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