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下記の「注意事項」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意して登録します。

注意事項

◇ 以下の条件に該当する方は登録いただけません。

・生活保護の支給を受けている
・健康保険証を取得していない
・刺青(タトゥー)をされている
・80歳以上の方
・現在同業(SMO・CRO)で勤めている
・近畿圏もしくは関東圏に在住でない方
・大阪(吹田・新大阪)もしくは東京(四ツ谷)に通院できない方

◇ 以下の条件に該当する方は登録後の試験案内に制限がかかります。

・現在妊娠中もしくは授乳中
・現在新薬開発メーカーに勤めている
・日本国籍を有していないもしくは日本国籍に帰化している
・75歳以上の方または未成年の方

◇ 以下の疾患の現病歴や既往歴がある方は登録をお断りする場合があります。

・心血管疾患・脳疾患・悪性腫瘍・HIV・精神疾患・難病指定疾患・自己免疫疾患
・腎不全・膵炎・アナフィラキシーショック

※上記疾患以外にも登録をお断りする場合や登録後の案内に制限かかることがございます。

個人情報の取り扱い

当社は、当社と提携関係にある医療機関からの委託契約に依り、個人情報を管理します。

当社が医療機関より委託を受けて管理する個人情報は以下の通りです。

  1. 住所、氏名、電話番号などの個人を特定する情報
  2. 病歴、検査データなどの医学的な情報
  3. 臨床研究の参加状況

上記、個人情報の提供は任意ですが、当社が必要とした情報を提供いただけない場合、ボランティア登録できない場合があります。

当社は、個人情報保護に関する法令や規範を遵守するとともに、内部規定や体制を適宜見直し、個人情報を厳格かつ適切に管理することをお約束します。

個人情報保護管理責任者: システム部 部門長
E-mail:kojinjoho-info@incrom.com

当社における個人情報は以下の目的だけに利用し、ご本人の合意なしに、その他の目的に使用することはありません。

  1. 臨床研究
  2. 各種案内状の送付

当社は、個人情報に関する個人の権利を尊重し、ご本人の個人情報の開示、内容の訂正、追加、削除、利用の停止、消去または提供の拒否を求められた時は、医療機関からの委託契約、及び個人情報保護法第26、27条に基づき遅滞なく対処いたします。希望される場合は以下の手続きによりご請求ください。
またご本人に関する正確な情報を維持するため、個人情報(住所、氏名、電話番号、勤務先(学校)、電子メールアドレス及びその他の情報)に変更があった場合には当社までご連絡ください。

請求できる方

  • 請求ができるのは、ご本人、法廷及び任意代理人となります。
  • ご本人であることについて、当社が保有する個人情報との照合等、必要な確認を致しますので、ご了承ください。法廷及び任意代理人の場合は、公的証明書のコピー、委任状及び印鑑証明書等にて必要な確認を行います。

受付方法

  • ご本人に送付したダイレクトメール等で、当社担当部門が明らかな場合には、該当の担当部門窓口に直接ご連絡ください。当社担当部門が不明な場合には、「個人情報の開示請求書」または「個人情報の訂正・利用停止・消去等請求書」に必要事項をご記入のうえ、ご本人、法廷及び任意代理人であることが確認できる公的証明書のコピー等(代理人の場合は、委任状と印鑑証明書も必要)とともに、下記8項の「個人情報に関する苦情及び相談窓口」まで郵送にてご請求ください。

手数料

  • 無料

請求に対応できない場合

  • 請求書に記載不備、記載漏れ等がある場合
  • ご本人の確認ができない場合
  • 代理人による申請に際して、代理権の確認ができない場合
  • 請求の対象が「開示対象個人情報」に該当しない場合
  • 法令に定めがある等の理由により、ご請求に対応できない場合
  • 当社の業務の適性な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合

当社は、当社との間で治験業務委受託基本契約を締結している医療機関と貴方の個人情報を共有することをご了解ください。ただし、個人情報がご本人の合意なしに、その他の外部の第三者に公開されることはありません。

その他、こちらに記載されていない事項については、個人情報の保護に関する法律(平成十五年五月三十日法律第五十七号)の規定に従い適切に管理いたします。

個人情報に関するご質問、ご意見等ございましたら下記までご連絡ください。

個人情報に関する苦情及び相談窓口
インクロム株式会社 被験者募集部
〒565-0853 大阪府吹田市春日4丁目12番11号 千里サンプラザ新館
電話 : 0120-196-694(月~金 9:00~17:00)
メール : kojinjoho-info@incrom.com

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